Ludmillas Blogg

Mitt liv förändrades plötsligt. Min älskade dotter Linnéa, 14 år, tog sitt liv i maj 2008. I nov 2009 föddes hennes syster och då fick jag cancer. Nu är jag frisk och ska fortsätta mitt liv…

Skip to: Content | Sidebar | Footer

Tänd ett ljus

Socialstyrelsens beslut om Linnéas vård

22 februari 2009 (8:21) | depression, död, Linnéa, psykiatri, psykos, självmord, sjukdom, sjukvård, tonåringar | av: Ludmilla

Eftersom Linnéa var inlagd när hon tog sitt liv så är sjukhuset skyldiga att göra en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Socialstyrelsen utreder sedan vad som hänt och om det har funnits några brister inom vården.

För en vecka sedan kom beslutet. Det är många sidor om vården kring Linnéa. Det är också tydligt att man anser att det har varit stora brister.

Ur Socialstyrelsens utlåtande:

Utifrån händelseanalysen har bland annat följande områden uppmärksammats:

-Rutinerna för inläggning av ”personalbarn” följdes inte.
-Kontakt mellan närstående och patientansvarig läkare fungerade inte optimalt då läkaren bara delvis arbetade på avdelningen. Det var därför svårt för någon annan på avdelningen att ta över ansvaret. Läkaren var också tidvis bortrest.
– Personalen kände sig inte fullt delaktig därför att patientansvarig läkare bara delvis deltog i avdelningens ronder och verksamhet.
– Närstående och personal hade inte en optimal kommunikation.
– Patienten diagnostiserades ha en depression och behandlades med antidepressiva utan nämnvärd effekt. Detta kan ha berott på att dosen var för låg eller att diagnosen var mer komplicerad. Gradvis skolgång och hemfärd planerades trots att patienten inte hade blivit förbättrad under avdelningsvistelsen.
– Det hölls inte vårdkonferenser med all involverad personal där all information kunde ha ventilerats och bedömts.
– Ordinerade lab.prover vid intagningen glömdes och visade, när de senare togs, på B12- brist och lätt förhöjda TSH- värden. Behandling inleddes en vecka innan patienten tog sitt liv.

Verksamhetsansvarigas åtgärder
Verksamhetschefen har beskrivit följande åtgärder:
– En åtstramning av de medicinska rutinerna på avdelningen så att exempelvis provtagning sker direkt efter ordination och följs upp direkt när svar kommit.
– Utöver ronden även genomföra regelbundna behandlingskonferenser minst en gång per månad för alla ungdomar som är inlagda mer än enstaka dagar. Under behandlingskonferensen ska framgå en tydlig behandlingsplanering och riktlinjer för vården.
– Tydlig föräldrainformation vid alla permissioner (och även i övrigt).
– Utbildningsinsatser till avdelningens personal gällande suicidprevention för att öka kunskapsnivån ytterligare.

Socialstyrelsens bedömning och krav på åtgärder
Genom utredningsmaterial samt besök i verksamheten har brister som rör kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten uppmärksammats.

Socialstyrelsen kan konstatera att ett tillvägagångssätt som innebär att PAL inte finns vid avdelningen ställer stora krav på verksamheten avseende dokumentation, informationsöverföring och rutiner. I detta ärende framgår att dessa områden inte fungerat tillfredsställande.

Av personalens redogörelser och vid Socialstyrelsens besök framgick att det fanns en plan för patientens behandling. Någon vårdplan kan dock inte utläsas av dokumentationen. Journalen ger en fragmenterad bild med olika fokus på patientens mående och det är svårt att få en samlad bild av patientens faktiska mående. Skattningsskalor (MADRS) har använts och riskbedömningar har gjorts, dock inte systematiskt och de är motsägelsefulla till de observationer som dokumenterades. Detta ärende belyser även vikten av samverkan kring vård- /behandlingsplanering vilket också diskuterades vid besöket.

Det framgick att patientens vård och behandling diskuterades vid ronder flera gånger i veckan. Vid dessa tillfällen beslutades bland annat om permissioner, övervakningsgrader samt läkemedelsbehandling. Besluten som fattades vid ronder har i regel inte dokumenteras. Vid besöket diskuterades vikten av att alla beslut som rör en patient dokumenteras i patientjournalen.

Patienten uppvisade initialt depressiva symtom och behandlades utifrån depressionsperspektivet, vilken diagnos anges i slutanteckningen. Det framgår inte i journalen vilka bedömningar som gjordes utifrån att patienten inte svarade enligt förväntan på medicinering. Det är svårt att följa resonemangen avseende patientens problematik och det framgår inte om differentialdiagnostiska överväganden gjordes. En indirekt bedömning av sjukdomstillståndets svårighetsgrad framgår dock om anteckningen om övervägande av behandling med Anafranildropp.

Bedömning av självmordsrisk gjordes vid några tillfällen, men det framgår inte alltid vad behandlarna grundat sina bedömningar på. Riskbedömningen bör göras strukturerat och systematiskt. Skalor eller andra skattningsinstrument kan öka precisionen i bedömningen. Man bör uppmärksamma att självmordsrisken varierar med tid, plats och situation. Det är viktigt att riskbedömningen upprepas samt att samma systematik används, vilket gör det möjligt att jämföra över tid och mellan olika bedömningar. Självmordsrisken kan anges liten, måttlig, hög eller svårbedömd med angivande av relevanta skyddsfaktorer.

Verksamheten har vårdprogram för suicidnära patienter, egentlig depression hos barn och tonåringar samt PM för riskbedömning av patienter med egentlig depression. Följsamheten till vårdprogrammen har varit bristfällig.

Verksamheten har genomfört en händelseanalys som påvisat flera förbättringsområden. Vissa åtgärder har vidtagits med anledning av de brister som uppmärksammades.

Med anledning av Socialstyrelsens uppmärksammade brister begärs en redovisning av följande.

• Hur samverkan och informationsöverföring ska ske i de fall patientansvarig läkare inte tjänstgör på avdelningen

• Hur det säkerställs att en bedömning/diagnos bekräftas eller revideras samt dokumenteras.

• Verksamhetens rutiner för hur riskbedömningar genomförs och dokumenteras i patientens journal.

• En rutin som säkerställer att beslut från ronder, behandlingskonferenser och liknande dokumenteras.

• På vilket sätt behandlings-/vårdplaner och riktlinjer för patientens vård dokumenteras i enlighet med Patientdatalagen (2008:355) och SOSFS 2005:12 om dokumentation och spårbarhet.

• Hur det säkerställs att dokumenterade vårdplaner följs upp, omprövas och revideras.

• Hur det säkerställs att vårdprogram är ändamålsenliga, tillämpas och följs upp samt hur de revideras planenligt och vid behov.

Beslut
En redovisning om vidtagna åtgärder ska sändas till Socialstyrelsen senast den 30 april 2009.

Ja, vad ska man säga..?
Inget nytt för mig. Vi har ju påtalat dessa brister i våra skrivelser. Jag har ju själv jobbat på BUPs akutavdelning och vet ju hur rutinerna är.
Det är bra att det uppmärksammas så att vården kan bli bättre. Jag är övertygad om att den redan har blivit det.

Jag anklagar inte enskilda individer för jag vet att alla gör så bra de kan. Ingen vill ju att någon ska dö. Men systemet är inte hållbart.

Det behövs mer resurser till psykvården.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , ,

Kommentarer till inlägget

Kommentar från Tonårsmorsa
22 februari, 2009 kl 22 februari 2009 (10:55)

AMEN till att det behövs mer resurser till psykvården!!

(Jag kan ändå inte föreställa mig hur det känns för dig att läsa detta…)

En lång och varm kram!! ♥

Tonårsmorsas senaste blogginlägg..Livet har sina goda stunder, det har inte Lisa Magnusson just nu…

Kommentar från Vb
22 februari, 2009 kl 22 februari 2009 (14:03)

Men hur många punkter har dom inte brustit i?Bedrevs någon form av vård överhuvudtaget kan man undra.Plågsamt måste det vara som Fatou säger.Du gör ett hästjobb Ludmilla, du gör skillnad.

Vbs senaste blogginlägg..Söndagsfrukost med LcHf

Kommentar från Ludmilla
22 februari, 2009 kl 22 februari 2009 (15:37)

Vb: Det var nog mest förvaring är jag rädd…

Kommentar från Soulsister
22 februari, 2009 kl 22 februari 2009 (19:53)

Jag blir så mörkrädd när ja ser att de inte dokumenterar vad som sägs eller diskuteras på ronerna! Det är ju beslutsfattande forum! O dessutom ett av de få tillfällen där PALen deltog. Hur tänkte de?! O att släppa ut en ung kvinna med s-beteende så nära inpå att antidepressiv behandling påbörjats fattar ja inte heller. ALLA vet ju att s-risken är som störst just då, eftersom den hämningslösande effekten inträder INNAN den stämningshöjande. Det är liksom basic knowledge!
Jag blir rosenrasande när jag läser detta och oerhört ledsen! Som VB sa: bedrevs någon vård över huvud taget???
Får man svära här inne? Om inte får du censurera mig: FY FUCKING FAN va dåligt!

Kram från en upprörd psyksyrra

Soulsisters senaste blogginlägg..Shit! Jag fick ståpäls

Kommentar från Ingrid
22 februari, 2009 kl 22 februari 2009 (20:44)

Usch!!! vilken läsning detta är. Blir så ledsen när jag ser alla bristerna.
Styrkekramar

Kommentar från nathalie
23 februari, 2009 kl 23 februari 2009 (10:02)

Jag blir så himla ledsen när jag läser det här, och arg. Det är brist på brist i psykiatrin. Jag känner inte en enda som INTE har klagomål angående psykiatrin. Hoppas resurserna blir omprioriterade snart.
Får jag fråga, vilken diagnos hade Linnéa? Du har flera ggr nämnt ”rätt diagnos” osv, så jag undrar vilken, om du vill berätta det.
Kramar.

Kommentar från Ludmilla
23 februari, 2009 kl 23 februari 2009 (17:09)

Nathalie: Linnéa behandlades för depression och ångest. Det finns dock mycket som talar för att hon hade en psykos.

Pingback från Ludmillas Blogg » BUPs förbättringar efter utredningen av Linnéas död
14 juni, 2009 kl 14 juni 2009 (19:05)

[…] Socialstyrelsen hade massiv kritik av BUP i Uppsala angående vården av Linnéa efter Lex Maria-utredningen. Ett sammandrag av deras utlåtande kan du läsa här… […]

Kommentar från sabina
10 oktober, 2009 kl 10 oktober 2009 (17:25)

Jag beklagar sorgen 🙁 Tråkigt att sådant ska hända. Har själv haft kompisar där 2 dog i en bilolycka. Men tror att det var självmord därför att den ena hade pratat om det. 🙁 Det är ett stort hål som aldrig kommer läka. Jag kan inte säga att jag vet hur det känns, men jag vet hur det är att mista någon. Och du verkar stark som orkar. Du är grym kom ihåg det!

Kommentar från Carmen Paz
18 december, 2009 kl 18 december 2009 (22:54)

jag vill ta kontakt med Linnas mamma min tel. är 0731185422
kan du kolla på http://www.24nt.se marcelo paz son dog 17 januare 2008

Kommentar från melinda
21 januari, 2010 kl 21 januari 2010 (12:24)

tråkigt när sånt här händer,det SKA inte få hända.
vården får inte brista på detta sätt.

Kommentar från Inga-Stina
18 april, 2010 kl 18 april 2010 (5:57)

NU förstår jag! (tänkte väl det. När du skrev att hon hade domningar i fötterna. Vilket verkligen inte är ett psykiskt symtom.) Hon hade en FYSISK sjukdom! (typiskt idag. Att man genast psykdiagnosticerar folk.) Min mamma fick kämpa ganska hårt. Innan hon äntligen fick sin diagnos: perniciös anemi! (en sjukdom man DÖR av. Utan behandling.) Hon hade just B 12 vitamin-brist. (allvarligt. Inte nåt man får bara sådär.) Och domningar i händer och fötter! (behandling: daglig B 12 tillförsel.)
F.ö. verkade även sign Malin (35-årig hemmafru) ha en fysisk sjukdom. Hon hade ju varit sjukskriven i 15 år! (självklart att fysisk sjukdom tar ner en. Det finns REELLA anledningar till depression!) (en annan vanlig anledning till depression är lågfungerande sköldkörtel. Även där gäller livtids medicinsk behandling.)
.-= Inga-Stina´s last blog .. =-.

Kommentar från HumanLabRat
23 maj, 2010 kl 23 maj 2010 (13:41)

Jag vill hålla med Inga-Stina om att din dotter hade symtom som verkligen inte är psykiska utan tecken på fysisk sjukdom. Labbproverna har också visat på att något inte stod rätt till i hennes kropp. Tyvärr är detta ett vanligt fenomen att psykstämpla folk utan att ens ha gjort tillräckligt med adekvata utredningar inom somatiken. Mer pengar till psykvården hjälper inte! Vården måste lära sig vad som är fysiska symtom och låta bli att psykstämpla fysiskt sjuka patienter! När du väl fått psykstäpeln är det så gott som omöjligt att få vård för fysiska sjukdomar!

Själv drabbades jag hastigt av skakningar, muskelryckningar, kraftig huvudvärk, smärtor, luktsensationer m.m. Detta hände hastigt och jag svävade mellan liv och död i månader och har fått men för livet. Vad fick jag för diagnos? Jo, depression!!!

Domningar i fötterna och att känna lukter, som din dotter gjorde, och även det här med röster är symtom som pekar på att något är fel i kroppen. Jag vill verkligen inte klandra er föräldrar, ni gjorde allt ni kunde. Det är vården som felat och som felar varje dag! Jag blir så ledsen över hur man behandlade Linnea!
.-= HumanLabRat´s last blog ..Världens sämsta läkare söker sig till Sverige! =-.

Skriv någonting