Ludmillas Blogg

Mitt liv förändrades plötsligt. Min älskade dotter Linnéa, 14 år, tog sitt liv i maj 2008. I nov 2009 föddes hennes syster och då fick jag cancer. Nu är jag frisk och ska fortsätta mitt liv…

Skip to: Content | Sidebar | Footer

Tänd ett ljus

Fler självmord anmäls

22 mars 2010 (14:17) | Linnéa, psykiatri, självmord, sjukvård | av: Ludmilla

Idag sändes ett nyhetsinslag i Radio Uppland där jag också är med. Lyssna här…

Akademiska sjukhuset i Uppsala lex Maria-anmäler allt fler självmord i samband med patienters kontakt med vården till Socialstyrelsen. Fler fall har anmälts hittills i år, än under hela 2008 visar vår granskning. Har du erfarenheter av psykiatrin? Kommentera gärna i artikeln på originalsidan…

Ulf Hanson, chefsläkare: ”Vi jobbar hela tiden med att förbättra vård och rutiner”
En av anmälningarna gällde Uppsalabon Ludmilla Rosengrens dotter. Hon var bara 14 år när hon tog sitt liv och Ludmilla tycker att det finns stora brister i vården av psykiskt sjuka:
– Ja, tyvärr spelade de ju stor roll. Det var flera saker i vården av Linnea som inte gick rätt till. Hade det gått till på ett annat sätt, hade hon kunnat vara vid liv i dag, säger Ludmilla Rosengren.

Ludmilla Rosengrens dotter var ett av de sju fall som lex Maria-anmäldes 2008. En sån anmälan görs vanligtvis när man misstänker allvarliga fel i vården. Men sen 2006 måste alla självmord som sker inom fyra veckor efter kontakt med vården anmälas.

Upplandsnytt har begärt ut samtliga anmälningar om lex Maria vid självmord som Akademiska gjort från 2008 och fram till i dag. Antalet anmälningar ökade från sju 2008 till tio förra året. Hittills i år har åtta fall anmälts, så sent som förra veckan tog en kvinna sitt liv inne på psykakuten på Akademiska sjukhuset.

Ulf Hanson, som är chefsläkare vid Akademiska sjukhuset, tror inte ökningen av anmälningar beror på att fler personer tar sitt liv trots att de varit i kontakt med vården, utan att man blivit bättre på att anmäla.
– Jag har inga hållpunkter för att det skulle vara en ökad självmordsfrekvens bakom det här.

Tror ni att lex Maria-anmälningarna och Socialstyrelsens påpekanden kan leda till att självmorden minskar?
– I bästa fall tror jag att det är så. Vi jobbar ju också själva med det här, och inte bara efter Socialstyrelsens påpekanden.

Socialstyrelsen påpekar ofta brister i vården vid Akademiska efter lex Maria-anmälda självmord visar de handlingar som Upplandsnytt tagit del av. Bland annat slår man ner på brister i den systematiska bedömningen av självmordsrisken hos patienter.

I nästan samtliga fall pekar man på att planen för patientens vård varit luddig – eller saknas helt. Vårdplanen ska visa vilket mål man har med behandlingen och vem som ska ansvara för vad i vården – och hur man ska upptäcka eventuell försämring.

Sen strax före årsskiftet är journalsystemet i datorerna upplagt så att man måste skriva in en tydlig vårdplan. Men just bristande vårdplaner är något som Akademiska sjukhuset kritiserats för under många år.

Varför åtgärdas det först nu?
– Det har varit en återkommande punkt. Senast för något år sedan var jag med på ett möte där man redovisade vad man gjort åt det här, sen tar det tid att få in det i datajournalen. Arbetet har pågått länge.

Hur pass trygga kände ni er när ni kom in på BUP att hon var i trygga händer?
– Det gjorde vi tyvärr inte, vi var väldigt frustrerade hela tiden. Vi påtalade gång på gång saker vi inte tyckte gjordes. Exempelvis att man inte utredde alternativa diagnoser, att hon inte övervakades ordentligt. Och inte heller i det här fallet så fanns en vårdplan, säger Ludmilla Rosengren.

I hennes dotters fall ledde lex Maria till att Socialstyrelsen krävde ändrade rutiner på avdelningen. Ansvarig läkare tilldelades också en varning av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämd.

Kina Pohjanen

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Kommentarer till inlägget

Kommentar från Nina Cernold
22 mars, 2010 kl 22 mars 2010 (21:15)

HEJ LUDMILLA! Jag läser din blogg lite ”då och då”. Jag har erfarenheter från ”psykvård” kan man väl kalla det för… Har jobbat på ett hvb-hem för pojkar med neuropsykiatriska funktionshinder (som lärare – är utbildad lärare). Det var en fullständig chock för mig – som att kliva 100 år tillbaka i tiden! Om du är intresserad och vill veta mer, gå in på http://www.internatet.org Jag förstår att du kanske inte har tid och engagemang för detta just nu men kanske vi kan utbyta lite tankar och ord så småningom… Varmt välkommen att ta kontakt med mig. Lycka till med behandlingen. Du finns i mina tankar! Varma hälsningar Nina Cernold, Falun

Kommentar från Anon
24 mars, 2010 kl 24 mars 2010 (0:41)

Hej Ludmilla

Bra att lex Maria-anmälningarna ökar. Men kan dock fundera över vad som står i anmälningarna. Jag har också förlorat ett barn i ett parallellfall till Linnea.

Frågan är dock vilka möjligheter Socialstyrelsen har att göra en ordentlig utredning när alla verkar vilja dölja det som egentligen har hänt. Av en ingivelse bad jag att få ta del av den händelseanalys som kliniken presterat. Det visar sig där att den inblandade vårdpersonalen tillsammans med två kollegor från samma avdelning gjort analysen. Och funnit (här kommer högoddsaren) att man inte begått några fel alls. Åtgärdsplanen är ett godtyckligt referat ur någon Socialstyrelseförordning. Detta väckte tydligen inte heller något ifrågasättande från chefläkaren.

Till analysteamet (till ”kollegorna”) hade vi lämnat en omfattande både skriftlig och muntlig redogörelse om allt som gick fel under vården, vilket bl.a. inbegrep hur han bara kunde skickades hem utan åtgärd efter det första självmordsförsöket, att man inte drogtestade trots tydliga indikationer, att man underlät att agera på alla fynd av knivar, snaror, ångestlindrande hälsokost köpt för egna pengar (”Valeriana”), sömn- och aptitstörningar, social isolering etc, och vår stora oro som gång på gång avfärdades. Istället stängde BUP för två månaders semester efter att vi föräldrar tillslut blivit skarpt åtsagda att vi inte oroa oss. Då tog vår pojke livet av sig.

I sitt pressmeddelande välde också chefläkaren, istället för att nämna att BUP stängde för 2 månaders semester när självmordet inträffade, att tala om ”planerat uppehåll i behandlingen”. Det enda som var ”planerat” när det gäller detta var förstås BUPs semesterschema.

I händelseanalysen nämns alltså inget alls om brister (vare sig rutiner eller annat). Inget t.ex. om att läkaren inte en enda gång haft tid att läsa journalen (enl. journalloggarna, hon medger detta i sitt yttrande till ansvarsnämnden) . Inget om läkarens extrema arbetsbelastning med ansvar för 30 psykologer och kuratorer, som sannolikt spelat en roll. Inget heller om riskerna med semesterstängningen som troligtvis också spelat en stor roll. Kliniken skulle ju stänga, det var bestämt. Vad skulle man göra? Och skulle man stänga fick det ju inte finnas några risker så därför fanns heller inte några. I yttrandet till ansvarsnämnden (som handlar om det personliga ansvaret) nämns dock brister i rutinerna som förklaring till vissa fel som inträffat. Men varför kunde man inte berätta det för Socialstyrelsen, som ju utreder just rutinerna? Allt verkar handla om att slinka undan. Det känns som en smitningsolycka där alla inblandade, inklusive både chefläkaren och verksamhetschefen, trycker på gasen för att komma så långt bort som möjligt från det som har hänt.

Kommentar från Ludmilla
24 mars, 2010 kl 24 mars 2010 (15:35)

Så sant… en reporter från DN kontaktade mig idag just i denna fråga.
Det är klart att sjukhuset inte vill att de ska ha gjort ”fel”. Vi blev också upprörda över att man inte la ”korten på bordet” i Linnéas fall. I själva utlåtandet från Socialstyrelsen tycker vi ändå att det viktigaste fanns med.

Kommentar från lovisa/polichinelle
19 april, 2010 kl 19 april 2010 (1:35)

jag vet inte vad jag ska säga till dig Ludmilla, förutom att du är en otroligt stark människa. jag har suttit och läst tillbaka i din blogg med gråten i halsen nu en halvtimme och fyfan vad ett liv kan förändras. jag hoppas att du och sophie, och resten av din familj få må bra på riktigt nu, ni förtjänar det. alla mina kramar till dig /Lovisa
.-= lovisa/polichinelle´s last blog ..skivrecension: <br>miss li – dancing the whole way home =-.

Skriv någonting