Ludmillas Blogg

Det har föreslagits att man i den nya omarbetade psykiatriska diagnoshandboken DSM-5 (the Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder) för in Nonsuicidal self-injury disorder (NSSI), d v s självskadebeteende utan självmordsavsikt, som en egen psykiatrisk entitet med definierade kriteria. Beteendestörningen har i tidigare versioner av manualen endast funnits som ett av symtomen och kriterierna för borderline personlighetsstörning (BP), men det är väl känt att ungdomar kan lida av NSSI utan att därför uppfylla kriterierna på BP.

Två forskare från USA respektive Canada har studerat förekomsten av NSSI och BP hos 198 ungdomar mellan 12-18 år (medelålder 15,1 år) som vårdats vid ungdomspsykiatrisk klinik i nordöstra USA. Man fann att 98 ungdomar fyllde kriterierna för NSSI. Debutåldern för självskadande var 12,8 år. Data för resterande 100 ungdomar fördes samman till en klinisk kontrollgrupp. Resultaten visade att NSSI förekommer i hög utsträckning även i frånvaro av BP, men det fanns en klar överlappning mellan NSSI och BP. Den var dock inte större än den samsjuklighet man fann mellan BP och ångest- och depressionssjukdomar.

Samsjukligheten med andra psykiska sjukdomar var signifikant högre i NSSI-gruppen än i kontrollgruppen. Även efter att man kontrollerat för BP-diagnos eller BP-symtom var frekvensen självmordstankar, störd känslokontroll och ensamhetskänslor högre i NSSI-gruppen än i kontrollgruppen. Fördelarna med att NSSI betraktas som en fristående psykiatrisk diagnos är att tillståndet får klart definierade kriteria, vilket underlättar jämförelse mellan olika kliniska studier och ökar kunskapen om NSSI. Behovet av forskning på området är stort i synnerhet av longitudinella uppföljningsstudier där man följer förloppet av NSSI över tiden, samt av behandlingsstudier, skriver författarna.

Bakgrund
Nonsuicidal self-injury disorder (NSSI) d v s självskadebeteende, där individen inte har för avsikt att dö genom sin handling, är vanligt förkommande bland dagens ungdomar. Man beräknar att NSSI förekommer upp till omkring 15 % bland ungdomar i normalbefolkningen och hos mer än 40 % av de ungdomar som sökt psykiatrisk vård. De vanligaste sätten att skada sig själv är genom att skära eller rispa sig och att bränna sig. Här finns sannolikt ett högt mörkertal, eftersom ett stort antal ungdomar med NSSI inte söker vård för sina självtillfogade skador.

I enlighet med kriterierna i de nu använda diagnostiska manualerna DSM-IV-R (the Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder – 4th revised edition) och ICD-10 (the International Classification of mental and behavioral Disorders, 10th edition) klassificeras NSSI inte som ett eget psykiatriskt syndrom.

Självskadebeteende genom att skära sig eller bränna sig eller på annat sätt åsamka sig själv hudskador ingår däremot som ett av kriterierna och symtomen vid borderline personlighetsstörning (BP). Det har föreslagits att NSSI borde inkluderas som en egen psykiatrisk entitet med underrubriken ”ett tillstånd som kräver ytterligare studier” i den nya manualen DSM-5.

Arbetsgruppen för DSM-5 Childhood Disorders and Mood Disorders påpekar att det finns fyra avgörande orsaker till att man anser att NSSI bör klassificeras som ett eget och fristående psykiskt sjukdomstillstånd:
1) NSSI förekommer även hos personer som inte har BP.
2) I manualen DSM-IV-R ingår ”återkommande självmordstankar, hot om självmord och självmordshandlingar eller självskadande beteende”, i kriterierna för BP. Formuleringen är olycklig eftersom den till synes kombinerar och/eller jämställer NSSI med självmordsbeteende. I epidemiologisk forskning är det vanligt att inte göra någon åtskillnad mellan NSSI och självmordsförsök, vilka sammanförs under beteckningen Deliberate Self Harm (DSH) och man avstår här ifrån att bedöma vilket avsikt man haft med självskadehandlingen. NSSI har visats vara en stark riskfaktor för självmordsförsök och fullbordat självmord, men i såväl kliniskt arbete som i forskning är det viktigt att göra en klar åtskillnad mellan NSSI och självmordsförsök, anser arbetsgruppen. I och med att det saknas en fristående klassificering av NSSI och att NSSI är ett av symtomen i BP, kan personer med NSSI felaktigt få diagnosen BP, vilket i sin tur påverkar hur man uppfattar patienten och valet och utfallet av behandlingen.
3) En separat NSSI-diagnos är avgörande för forskning rörande NSSI samt för utvecklandet av olika behandlingsformer för NSSI.
4) Införande av NSSI i DSM-5 innebär att man får en standardiserad definition på kliniskt signifikant NSSI, vilket underlättar jämförelser mellan olika kliniska studier och möjligheten att klarlägga samsjukligheten mellan NSSI och Axel I och Axel II-sjukdomar.

I den aktuella studien har forskarna Catherine Glenn & David Klonsky, från Harvard University, USA respektive University of British Columbia, Canada undersökt samsjukligheten mellan NSSI och BP, samt i vilken utsträckning som NSSI förekommer utan att patienten uppfyller kriterierna för en borderline personlighetsstörning (BP). Det är viktigt att känna till, skriver författarna, att när studien genomfördes fanns det mycket litet publicerat rörande NSSI som stödde antagandet att DSM-5-förslaget skulle vara en förbättring av DMS-IV versionen. Det var däremot väl känt genom praktisk erfarenhet att NSSI förekommer i mycket högre utsträckning än BP, vilket starkt talar för att NSSI förekommer utan BP (Glenn & Klonsky 2013, bifogad).

Forskarna studerade också samsjukligheten mellan NSSI och andra psykiatriska sjukdomar, samt sambanden mellan NSSI och tre beteendevariabler, vars frekvenser visats vara förhöjda vid NSSI och BP nämligen 1) självmordtankar och självmordsförsök under föregående månad, 2) störd känslokontroll och 3) ensamhetskänslor.

Materialet till den aktuella studien hämtade forskarna ifrån ungdomspsykiatriska sluten- och dagvårdsavdelningar vid sjukhus i nordöstra USA. Inklusionskriterier var ungdomar mellan 12-18 år som led av olika allvarliga psykopatologiska tillstånd inklusive emotionella dysfunktioner, beteendestörningar samt självmordstankar och självmordsbeteende. Totalt kom materialet att omfatta 198 tonåringar (medelålder 15,1 år, SD 1,4 år), och 74 % var flickor.

Resultat
Den kliniska diagnostiseringen av NSSI skedde med användning av det färdiga förslaget på kriterier för NSSI i DSM-5, men studien kom att genomföras två år innan förslaget publicerats. Man fann att 98 av ungdomarna uppfyllde kriterierna för NSSI. Data för de 100 ungdomar som inte uppfyllde kriterierna för NSSI sammanfördes till en klinisk jämförelsegrupp. Det fanns inga demografiska skillnader mellan grupperna, med undantag för att flickor var i majoritet i NSSI-gruppen. Medelålder för första gången av självskadebeteende var 12,8 år (SD 2,1 år). De vanligaste sätten att skada sig själv var genom att skära sig (89 %), att slå eller dunka någon kroppsdel (58 %) och att rispa sig allvarligt (48 %). De flesta av ungdomarna (98 %) använde sig av mer än en metod. Den vanligast förekommande avsikten med självskadandet var att försöka kontrollera en känslostämning dvs ” att lugna ner sig” (98 %). Andra vanliga förklaringar var att fysiskt markera att man mår förfärligt dåligt (89 %) och att man skadar sig för att straffa sig själv (89 %).

Forskarna fann att 48 % av ungdomarna led av NSSI utan att uppfylla kraven för BP, men det fanns en klar överlappning mellan NSSI och BPS: 52 % av ungdomarna med NSSI uppfyllde även kriterierna för BP. Å andra sidan fann man en ännu starkare överlappning mellan BP och andra psykiska sjukdomar. Exempelvis uppfyllde 84 % av ungdomarna med BP även kriterierna för ångestsjukdom, 83 % kriterierna för ADHD och 78 % kriterierna för depression.

Samsjukligheten med andra psykiska sjukdomar var hög i båda grupperna, men det var signifikant fler ungdomar i NSSI-gruppen som samtidigt med sitt självskadebeteende även led av ångestsjukdom, depression, bulimi eller BP än ungdomarna i kontrollgruppen (p<0,001 för samtliga sjukdomstillstånd). Förekomsten av alkohol- eller drogmissbruk och ADHD var emellertid lika stor i båda grupperna.

Frekvensen av självmordstankar och självmordsförsök, störd känslokontroll och ensamhetskänslor var högre i NSSI-gruppen jämfört med kontrollgruppen, även efter att man kontrollerat för BP-diagnos eller BP-symtom.

Slutsatser
Studieresultaten stöder förslaget att NSSI bör klassificeras som en egen fristående diagnos i den nya omarbetade diagnostiska manualen DSM-5. Samsjukligheten mellan NSSI och BP är måttlig, konstaterar författarna, och av samma storleksgrad som samsjukligheten mellan BP och ångest- och depressionssjukdomar. Sett ur klinisk synvinkel så ger sannolikt NSSI upphov till en sjukdomsbild som klart sämre än den man ser vid BP. Vinsten med att NSSI frigörs från BP ger forskarna möjlighet att studera och öka kunskaperna om självskadebeteendet i sig självt och därmed också möjligheterna att utveckla effektiva behandlingsformer.

Sammanställt av Rigmor Stain, NASP

Läs även andra bloggares åsikter om Icke-suicidalt självskadebeteende, självskadande, bordeline, personlighetsstörning, instabil emotionell personlighetsstörning, självmord, NSSI

Taggar: bordeline, Icke-suicidalt självskadebeteende, instabil emotionell personlighetsstörning, NSSI, personlighetsstörning, självmord, självskadande