Ludmillas Blogg

Eftersom Linnéa var inlagd när hon tog sitt liv så är sjukhuset skyldiga att göra en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Socialstyrelsen utreder sedan vad som hänt och om det har funnits några brister inom vården.

För en vecka sedan kom beslutet. Det är många sidor om vården kring Linnéa. Det är också tydligt att man anser att det har varit stora brister.

Ur Socialstyrelsens utlåtande:

Utifrån händelseanalysen har bland annat följande områden uppmärksammats:

-Rutinerna för inläggning av ”personalbarn” följdes inte.
-Kontakt mellan närstående och patientansvarig läkare fungerade inte optimalt då läkaren bara delvis arbetade på avdelningen. Det var därför svårt för någon annan på avdelningen att ta över ansvaret. Läkaren var också tidvis bortrest.
– Personalen kände sig inte fullt delaktig därför att patientansvarig läkare bara delvis deltog i avdelningens ronder och verksamhet.
– Närstående och personal hade inte en optimal kommunikation.
– Patienten diagnostiserades ha en depression och behandlades med antidepressiva utan nämnvärd effekt. Detta kan ha berott på att dosen var för låg eller att diagnosen var mer komplicerad. Gradvis skolgång och hemfärd planerades trots att patienten inte hade blivit förbättrad under avdelningsvistelsen.
– Det hölls inte vårdkonferenser med all involverad personal där all information kunde ha ventilerats och bedömts.
– Ordinerade lab.prover vid intagningen glömdes och visade, när de senare togs, på B12- brist och lätt förhöjda TSH- värden. Behandling inleddes en vecka innan patienten tog sitt liv.

Verksamhetsansvarigas åtgärder
Verksamhetschefen har beskrivit följande åtgärder:
– En åtstramning av de medicinska rutinerna på avdelningen så att exempelvis provtagning sker direkt efter ordination och följs upp direkt när svar kommit.
– Utöver ronden även genomföra regelbundna behandlingskonferenser minst en gång per månad för alla ungdomar som är inlagda mer än enstaka dagar. Under behandlingskonferensen ska framgå en tydlig behandlingsplanering och riktlinjer för vården.
– Tydlig föräldrainformation vid alla permissioner (och även i övrigt).
– Utbildningsinsatser till avdelningens personal gällande suicidprevention för att öka kunskapsnivån ytterligare.

Socialstyrelsens bedömning och krav på åtgärder
Genom utredningsmaterial samt besök i verksamheten har brister som rör kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten uppmärksammats.

Socialstyrelsen kan konstatera att ett tillvägagångssätt som innebär att PAL inte finns vid avdelningen ställer stora krav på verksamheten avseende dokumentation, informationsöverföring och rutiner. I detta ärende framgår att dessa områden inte fungerat tillfredsställande.

Av personalens redogörelser och vid Socialstyrelsens besök framgick att det fanns en plan för patientens behandling. Någon vårdplan kan dock inte utläsas av dokumentationen. Journalen ger en fragmenterad bild med olika fokus på patientens mående och det är svårt att få en samlad bild av patientens faktiska mående. Skattningsskalor (MADRS) har använts och riskbedömningar har gjorts, dock inte systematiskt och de är motsägelsefulla till de observationer som dokumenterades. Detta ärende belyser även vikten av samverkan kring vård- /behandlingsplanering vilket också diskuterades vid besöket.

Det framgick att patientens vård och behandling diskuterades vid ronder flera gånger i veckan. Vid dessa tillfällen beslutades bland annat om permissioner, övervakningsgrader samt läkemedelsbehandling. Besluten som fattades vid ronder har i regel inte dokumenteras. Vid besöket diskuterades vikten av att alla beslut som rör en patient dokumenteras i patientjournalen.

Patienten uppvisade initialt depressiva symtom och behandlades utifrån depressionsperspektivet, vilken diagnos anges i slutanteckningen. Det framgår inte i journalen vilka bedömningar som gjordes utifrån att patienten inte svarade enligt förväntan på medicinering. Det är svårt att följa resonemangen avseende patientens problematik och det framgår inte om differentialdiagnostiska överväganden gjordes. En indirekt bedömning av sjukdomstillståndets svårighetsgrad framgår dock om anteckningen om övervägande av behandling med Anafranildropp.

Bedömning av självmordsrisk gjordes vid några tillfällen, men det framgår inte alltid vad behandlarna grundat sina bedömningar på. Riskbedömningen bör göras strukturerat och systematiskt. Skalor eller andra skattningsinstrument kan öka precisionen i bedömningen. Man bör uppmärksamma att självmordsrisken varierar med tid, plats och situation. Det är viktigt att riskbedömningen upprepas samt att samma systematik används, vilket gör det möjligt att jämföra över tid och mellan olika bedömningar. Självmordsrisken kan anges liten, måttlig, hög eller svårbedömd med angivande av relevanta skyddsfaktorer.

Verksamheten har vårdprogram för suicidnära patienter, egentlig depression hos barn och tonåringar samt PM för riskbedömning av patienter med egentlig depression. Följsamheten till vårdprogrammen har varit bristfällig.

Verksamheten har genomfört en händelseanalys som påvisat flera förbättringsområden. Vissa åtgärder har vidtagits med anledning av de brister som uppmärksammades.

Med anledning av Socialstyrelsens uppmärksammade brister begärs en redovisning av följande.

• Hur samverkan och informationsöverföring ska ske i de fall patientansvarig läkare inte tjänstgör på avdelningen

• Hur det säkerställs att en bedömning/diagnos bekräftas eller revideras samt dokumenteras.

• Verksamhetens rutiner för hur riskbedömningar genomförs och dokumenteras i patientens journal.

• En rutin som säkerställer att beslut från ronder, behandlingskonferenser och liknande dokumenteras.

• På vilket sätt behandlings-/vårdplaner och riktlinjer för patientens vård dokumenteras i enlighet med Patientdatalagen (2008:355) och SOSFS 2005:12 om dokumentation och spårbarhet.

• Hur det säkerställs att dokumenterade vårdplaner följs upp, omprövas och revideras.

• Hur det säkerställs att vårdprogram är ändamålsenliga, tillämpas och följs upp samt hur de revideras planenligt och vid behov.

Beslut
En redovisning om vidtagna åtgärder ska sändas till Socialstyrelsen senast den 30 april 2009.

Ja, vad ska man säga..?
Inget nytt för mig. Vi har ju påtalat dessa brister i våra skrivelser. Jag har ju själv jobbat på BUPs akutavdelning och vet ju hur rutinerna är.
Det är bra att det uppmärksammas så att vården kan bli bättre. Jag är övertygad om att den redan har blivit det.

Jag anklagar inte enskilda individer för jag vet att alla gör så bra de kan. Ingen vill ju att någon ska dö. Men systemet är inte hållbart.

Det behövs mer resurser till psykvården.

Läs även andra bloggares åsikter om Lex Maria, Socialstyrelsen, BUP, barnpsykiatri, psykiatri, sjukvård, Linnéas vård

Taggar: barnpsykiatri, BUP, lex maria, Linnéas vård, psykiatri, sjukvård, socialstyrelsen