Ludmillas Blogg

I Sverige används WHOs (Världshälsoorganisationens) diagnosmanual International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – version 10 (ICD-10) som standard för klassificering av sjukdomar. Socialstyrelsen ansvarar för och ger ut en svensk översättning av manualen under namnet ” Klassificering av sjukdomar och övriga hälsoproblem – KSH97”. Den senaste versionen ICD-10-SE gavs ut i januari 2011. WHO arbetar med en ny utgåva, ICD-11, som beräknas bli klar 2015. I ICD-10 ligger klassificering av ” Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar” under F-axeln med koderna F00 – F99. I svensk psykiatri används DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV) som komplement till F-axeln i ICD-10.

DSM-IV, är en handbok för psykiatrin som utarbetas och ges ut av American Psychiatric Association (APA). Handboken innehåller standarddiagnoser för alla nu kända psykiatriska sjukdomstillstånd. Manualen, som har fått en stor genomslagskraft används över hela världen, även i Sverige. Den romerska siffran anger att det är den fjärde versionen av manualen. Psykiatrin i Amerika använde sig före 1980 av DSM-II som var identisk med WHOs (Världhälsoorganisationens) åttonde version av ICD (ICD-8). Men 1980 avbröt APA samarbetet med WHO och skapade diagnosmanualen DSM-III. DSM-III skiljer sig ifrån tidigare klassificeringssystem av psykiatriska sjukdomar genom att ha ett helt kriteriabaserat diagnossystem där man övergett föråldrade diagnoser och äldre orsaksbaserad diagnostik. Den nu använda fjärde utgåvan, DSM-IV, som ersätter DSM-III från 1980, gavs ut 1994 och en revision av texten gjordes år 2000. APA har sedan 2007 arbetat med nästa upplaga av DSM, kallad DSM-5. I och med den femte upplagan överger man den romerska enumreringen. APA offentliggjorde i januari 2010 de förändringar och tillägg man föreslår och förslagen är nu ute på remiss och fältstudier och försökstillämpningar av föreslagen pågår. DSM-5 beräknas bli klar att ges ut i maj 2013.

Man hade på 1990-talet förhoppningar om att den nya femte versionen av DSM skulle kunna presentera kognitiva och biologiska markörer, exempelvis genetiska, i det nya klassificeringssystemet. Men inga av de forskningsrön man gjort kan ännu användas praktiskt. APAs förslag till förändringar har varit föremål för stark kritik och många ifrågasättanden men även positiva röster har hörts. Till de sistnämnda hör de som anser att den nya manualen innebär ett närmande mellan APA i Washington och WHO i Genève och ett synkroniserat utvecklingsarbete av DSM-5 och ICD-11.
Till den negativa kritiken hör att diagnoserna blir fler och allt bredare, vilket i en del fall innebär att gränsen mellan diagnos och vad som kan betraktas som normal variation blir oklar.

Professor Diego De Leo, huvudredaktör för Crisis, skriver i sin ledarspalt i Crisis om DSM-5 och den framtida suicidologin (De Leo, 2011 Crisis;32:233-239, bifogad). Han ifrågasätter förslaget av införandet av två självmordsrelaterade diagnoser i manualen 1) Självmordstankar och självmordsbeteende (Suicide ideation and behavior och 2) Icke-suicidalt självskadebeteende (NSSI, non-suicidal self-injury).

De Leo anser att det skulle vara mycket kontroversiellt att föra in självmordsbeteende bland psykiska sjukdomar. Exempelvis visar studier från Kina och Indien att endast omkring 50 % av självmorden i de länderna hade samband med psykisk sjukdom, jämfört med de omkring 90 % som traditionellt rapporteras i västvärlden. I tidigare studier av självmord hos äldre rapporteras att 91-96,5 % haft samband med psykisk sjukdom medan resultaten från senare gjorda psykologiska autopsier av äldre som dött genom självmord visar att omkring hälften av de avlidna inte haft någon psykisk sjukdom vid dödstillfället. Morgan Silverman och Ronald Maris, två väl kända suicidologer skrev 1995 att ”Självmord är, enligt definition, ingen sjukdom utan en död som orsakats genom en avsiktlig självskadande handling”. WHO gjorde några år senare en liknande formulering och Styrgruppen för WHO/EURO skriver i sin Multicentre Study of Suicidal Behavior” från 2006 att ”Självmord är i sig själv ingen sjukdom”. Definitionerna har det gemensamt att man förstår att en person faktiskt kan dö genom självmord även om personen är i sitt fulla förstånd (corpus mentis), d v s utan att psykisk sjukdom orsakar handlingen, skriver De Leo.

Man har då och då under de senaste decennierna föreslagit att självskadebeteende borde ses som ett eget psykiatriskt syndrom som beskriver ett beteende där individen skadar sig själv utan avsikt att dö, exempelvis genom att skära eller att bränna sig. Ingen sådan kategori ingår i dag vare sig i DSM-IV eller ICD-10. Däremot ingår denna form av självskadande som ett av symptomen vid borderline personlighetsstörning (BPD); en diagnosbeskrivning som har mött stark kritik. Sambandet mellan självskadande och BPD visade sig vara överskattat och har sannolik lett till en överdiagnostisering av BPD vilket påverkat hundratusentals personer på ett negativt sätt, skriver De Leo. Etiologisk och epidemiologisk forskning inom området självskadebeteende försvåras av en oenhetlig terminologi som exempelvis självstympning, avsiktlig självskada, självskada (self-harm/self-injury), självmordsförsök och para-suicid. Det finns även stora variationer när det gäller hur man ska tolka utövarens motiv, tanke, avsikt, skäl och syfte. Vare sig den redan nämnda WHO/EURO-studien eller CASE (the Child and Adolescent Self-Harm in Europe) studien från 2009 rekommenderar emellertid att man skapar en särskild diagnos eller klassificering av självskadebeteende. Däremot finns ett stort behov av att närmare identifiera och bedöma graden av avsikt.

Självmordsavsikt är en mångfacetterad variabel som varierar i allvarlighetsgrad, intensitet och över tid. Att i ett frågeformulär begränsa svar på självmordsavsikt till ”Ja” eller ”Nej” kan få allvarliga och missledande konsekvenser. Ett ” Nej” sänker oundvikligen den kliniska uppmärksamheten på eventuell självmordsproblematik. Mycket talar för att icke-suicidalt självskadebeteende (NSSI; non-suicidal self-injury) och självmordsförsök är olika uttryck för ett och samma syndrom. Resultat som stöder detta påstående kommer bland annat från en ny australiensk studie där nästan 50 % av dem som skadat sig själva rapporterade att de haft självmordstankar vid det tillfälle när de skadat sig själva, även när avsikten bakom själva handlingen inte varit att dö. Tanken att självmordsrisken skulle vara låg hos dem som skär sig ifrågasätts i en engelsk multicenter studie från 2011 där man fann att ungdomar som skar sig hade högre självmordsrisk än de som överdoserat läkemedel. Man har även i en annan studie funnit att för ungdomar som självskadat sig, är död genom självmord 17 gånger högre än hos normalbefolkningen.

Som inklusionskriterion för NSSI föreslår APA att man avsiktligt skall ha skadat sig själv genom att till exempel rispa, skära, bränna, gnugga eller slå sig vid minst 5 tillfällen under det gångna året. Tröskelvärdet representerar ett erfarenhetsmässigt medeltal. De Leo kritiserar att ingen har frågat sig om samma tröskelvärde kan användas för olika metoder att skada sig eller om ” avsikten att inte dö genom skadan är fenomenologiskt olika hos personer som använder olika metoder?” Problemen med att tillskriva ett visst slags beteende en psykiatrisk diagnos är att en diagnos förutsätts beskriva en grupp vars beteendemönster är homogent och att de karaktäristiska drag som beskriver gruppen är relativt statiska och oföränderliga. Men de som skadar sig själva är ingen homogen grupp och självskadebeteende förändras över tiden. Flertalet av de som skadar sig själva är mycket unga och många av dem upphör att skada sig själva när de når mogen ålder. I allmänhetens ögon är en psykiatrisk diagnos stigmatiserande och föreställningen att man aldrig tillfrisknar från psykisk sjukdom är notorisk. De Leo och många andra psykiatrer befarar att införandet av NSSI som psykiatrisk diagnos kan leda till att unga självskadande personer undviker att söka hjälp och att man underrapporterar såväl skadefrekvens som skadornas svårighetsgrad. För övrigt anser jag, skriver De Leo, att ”vi i dagsläget inte vet tillräckligt mycket om självskadesyndromet för att tryggt kunna placera det i klassificeringssystemet för psykiska sjukdomar”.

Sammanfattning: American Psychiatric Association (APA) arbetar sedan 2007 med en femte version av diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV (DSM-IV). I januari 2010 offentliggjordes förslag till förändringar och tillägg och förslagen är nu ute på en internationell remissgenomgång på internet. Många invändningar har rests mot förslagen och amerikanska psykiatrer hävdar bland annat att DSM-5 kommer att öka risken för falskt positiva diagnoser. Professor Diego De Leo, huvudredaktör för Crisis ifrågasätter i sin ledarspalt införandet av två självmordsrelaterade diagnoser. Han anser inte att det finns stöd för att påstå att självmord i sig är en psykisk sjukdom och att vi ännu inte vet tillräckligt mycket om självmordsbeteende och icke-suicidalt självskadesyndrom för att tryggt kunna skriva in dessa tillstånd i ett klassificeringssystem för psykiska sjukdomar.

Nr 1, 2012;DSM-5 och suicidologi
Redaktör
Rigmor Stain, dr med sci, docent, NASP

Läs även andra bloggares åsikter om suicid, självmord, suicidbeteende, självskadande, självdestruktivitet, självmordstankar, suicidtankar, suicidprevention, suicidologi, NASP

Taggar: självdestruktivitet, självmord, självskadande, suicid, suicidbeteende, suicidprevention, suicidtankar