Ludmillas Blogg

Läkare vid Giftinformationscentralen (GIC) i Stockholm varnar i Läkartidningen för att paracetamolförgiftningar blir allt vanligare. En förgiftning kan ske redan vid en fördubbling av den högsta tillåtna dagsdosen och ge upphov till svåra, ibland livshotande leverskador. Inget annat läkemedel kommer i närheten av det antal förfrågningar till GIC vid förgiftningstillbud, som paracetamol står för. Läkarna anser att en orsak till den ökade förgiftningsfrekvensen är lättillgängligheten, eftersom läkemedlet sedan 2010 säljs i livsmedelsbutiker och på bensinstationer och att allmänheten är dåligt informerad om hur giftigt paracetamol egentligen är. Självskada med eller utan avsikt att dö genom handlingen är ofta en impulshandling, som kan förhindras om tillgängligheten av medlet begränsas. Man föreslår att om produkten fortsättningsvis skall tillåtas att säljas i dagligvaruhandeln så borde den begränsas till små förpackningar av brustabletter samt suppositorer och mixtur till barn. Samma sak borde gälla för den receptfria försäljningen av paracetamolprodukter på apotek.

En engelsk studie av Keith Hawthorn och hans kollegor i Oxford visar i en longitudinell studie att frekvensen självmord med paracetamol och antalet levertransplantationsregistreringar signifikant minskat i England och Wales under de 11 år som gått sedan den engelska regeringen genomfört en lag om minskade receptfria förpackningsstorlekar för paracetamol i september 1998.

Bakgrund
Flera studier har med utgångspunkt från Patientregistret (Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum) kunnat konstatera att det skett en kraftig ökning av ungdomars och unga vuxnas självskadebeteende som fordrat slutenvård sedan sekelskiftet. Det inte är möjligt att från registerdata dra några slutsatser om avsikten bakom självskadan varit att ta livet av sig eller inte. Hos kvinnorna har en ökning skett i båda åldersgrupperna, men hos män främst i åldrarna 10-24 år. Läkemedelsförgiftning dominerar starkt som skademetod och förekommer till 81 % hos kvinnorna och till 61 % hos männen. Paracetamol, med handelsnamn som bland annat Alvedon, Panodil och Pamol, är det enskilda läkemedel som överdoseras mest. Förgiftning med Paracetamol är den vanligaste orsaken till akut leversvikt.

Rapport om paracetamol i Läkartidningen
Läkare vid Giftinformationscentralen (GIC) i Stockholm skriver i en artikel i Läkartidningen (Höjer et al 2013) att frågor till centralen om akuta paracetamol-förgiftningar har ökat med 39 % sedan år 2000. Under 2012 mottog GIC nära 4000 förfrågningar rörande tillbud med paracetamol, ett antal som inget annat läkemedel kommer i närheten av. Man uppskattar att mellan 1500-2000 personer sjukhusbehandlades för paracetamolförgiftning under 2012. Här finns ett mörkertal, eftersom den, enligt ICD-10, ospecifika förgiftningskoden T50.9 används i ökande utsträckning utan att den preciserande koden för paracetamol NO2B E01 anges. Mellan åren 2010 och 2012 fördubblades antalet frågor till GIC från slutenvården rörande dessa patienter och 4-5 gånger varje dygn konsulteras GIC från svenska sjukhus angående patienter som behöver vård för paracetamolförgiftning.

Förpackningar på 20 tabletter á 400-500 mg säljs receptfritt i livsmedelsaffärer och på bensinstationer, vilket GIC anser ger kunden den felaktiva informationen att läkemedlet är harmlöst. Visst, det är ovanligt med biverkningar vid normaldosering, vilket delvis är orsaken till att det används i den stora omfattning som är fallet. Men förgiftning med paracetamol kan ske redan efter en fördubbling av den högsta rekommenderade dagsdosen, vilket är 4g/dygn. Kunskapen om vilka livshotande följder en oavsiktlig överdosering kan ge är sannolikt mycket låg hos allmänheten. Det finns uppgifter på att upp till hälften av alla allvarliga förgiftningar sker oavsiktligt (Schiller et al 2010, Cleveland J Med 2013; 77:19-27). Avsiktlig förgiftning i självskadesyfte är å andra sidan mycket vanligt bland tonåringar och unga vuxna och handlingen kan vara såväl en impulshandling som ett planlagt självmord.

Då initiala symtom på förgiftning ofta saknas eller är diffusa är det inte ovanligt att personer som överdoserat söker läkarvård för sent när behandlingsåtgärderna blivit begränsade. Leverskadan kan ha blivit så svår att endast transplantation återstår eller att patienten dör efter några dagar. För att undvika leverskada måste patienten komma under vård senast 8-10 timmar efter tablettintaget, så att en minst 20-timmars antidotbehandling med intravenös infusion av acetylcystein kan sättas in. Acetylcystein ökar bildandet av glutation i levern och leverns förmåga att metabolisera paracetamol. Det är stora och kostsamma sjukvårdsresurser som tas i anspråk vid akut- och intensivvårdsavdelningarna. Förutom antidot behandlingen krävs upprepade analyser av leverfunktion och blodnivåer av paracetamol samt kontroller under efterförloppet. I de allvarligaste fallen kan det bli nödvändigt att föra över patienten till en av landets två enheter för levertransplantation.

Slutsatser
Det är tack vare att sjukvården utvecklat och förbättrat behandlingsåtgärderna vid paracetamolförgiftning som vi idag kan förhindra många fall av allvarliga leverskador, skriver läkarna vid GIC och konstaterar vidare, att funnes inte dessa behandlingsåtgärder skulle paracetamolpreparat omedelbart dras in på grund av sin höga toxicitet. Läkarna föreslår att försäljningen av paracetamolpreparat i detaljhandeln och den receptfria på apoteken begränsas till små förpackningar av brustabletter samt suppositorer och mixtur till barn. Vidare uppmanas läkarkåren till att begränsa förskrivningarna av paracetamol till vad som behövs vid det aktuella smärttillståndet och att informera patienter och anhöriga om att den maximala dygnsdosen aldrig överskrids.

Problemet är inte unikt för Sverige utan har beskrivits både i Storbritannien och i USA. Den brittiska regeringen beslöt i september 1998 att följa det engelska läkemedelsverkets (the UK Medicines Control Agency) rekommendationer och begränsade den tillåtna försäljningen av paracetamol per tillfälle till 32 tabletter för apoteken och 16 tabletter hos dagligvaruhandeln. Man rekommenderade även att läkemedlet skulle förpackas i tryckförpackning i stället för i burk.

Keith Hawton vid centrum för suicidforskning vid universitetet i Oxford och hans kollegor har studerat vilka effekter begränsningen haft på antalet självmord med paracetamol och antalet levertransplantationer. Studien hade en longitudinell design och man fick genom olika register tillgång till data över antalet självmord som skett genom överdosering av paracetamol för varje kvartal mellan åren 1993-2009 och för antalet levertransplantationer för varje kvartal mellan åren 1995-1998 i England och Wales (Hawton et al 2013).

Man fann att det skett en 17 % minskning (95 % CI -25 till -9) för varje kvartal i antalet självmord orsakat av paracetamolförgiftning under åren efter det att försäljningsrestriktionerna trätt i kraft, jämfört med före. Minskningen var totalt sett 43 % eller motsvarade att 765 färre personer dog genom avsiktlig paracetamolförgiftning under de 11 år som gått sedan restriktionerna infördes. Efter 1998 skedde också en 61 % minskning i antalet patienter som registrerats för levertransplantation varje kvartal, vilket motsvarade att 482 färre personer registrerats för transplantation. Däremot hade antalet utförda levertransplantationer efter avsiktlig paracetamolförgiftning inte minskat signifikant efter1998.

Slutsatser
Resultaten visar att skett en signifikant minskning av antalet självmord och antalet registreringar till levertransplantation orsakat av paracetamolförgiftning mellan åren 1998 och 2009, vilket forskarna sätter i samband med de restriktioner för försäljning av paracetamol som genomfördes 1998. Forskarna har tidigare visat att icke-letala dödsfall efter överdosering av paracetamol minskade med 20 % de närmaste åren efter restriktionens införande (Hawton et al. BMJ 2004; 329). Ett självmord är till stora delar en impulshandling och genom att minska tillgången till suicidmedel, i det här fallet paracetamol, begränsas möjligheten att genomföra handlingen. Ett liknande exempel är minskningen i antalet självmord som skedde i Storbrittanien när man övergick från giftig hushållsgas till en mindre giftig naturgas.

Sammanfattat av Rigmor Stain, NASP