Självmordsrisk vid olika former av psykiatrisk vård
Carsten Hjorthöj vid Köpenhamns universitet och hans kollegor redogör i en artikel i Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology för resultaten av en fall-kontrollstudie om risken för självmord i relation till nivån av psykiatrisk behandling. Underlaget hämtades från danska nationella register med utgångspunkt från självmord som registrerats mellan åren 1996-2009. Till varje självmordsfall utvaldes 20 kön- och åldersmatchade kontroller och studien kom totalt att omfatta 2 429 självmordsfall och 50 320 kontroller. Nivån av psykiatrisk behandling året före självmordet graderades hierarkiskt som 1) ingen behandling (= kontroller); 2) endast psykoaktiv medicinering, 3) psykiatrisk öppenvård, 4) psykiatrisk akutmottagning och 5) psykiatrisk slutenvård. Efter kontroll av andra riskfaktorer var riskkvoten (Risk Ratio=RR) 5,8 (95 % CI 5,3 -6,6) för personer som endast medicinerat året före självmordet; 8,2 (6,1- 11,0) för personer som vårdats vid psykiatrisk öppenvård; 27,9 (19,5 – 40,0) för personer som vårdats vid psykiatrisk akutmottagning och 44,3 (31,6-54,4) för personer som fått psykiatrisk slutenvårdsbehandling under året före självmordet. Omkring en månad efter senaste besöket vid psykiatrisk akutmottagning respektive skrivits ut från psykiatrisk slutenvårdsenhet hade 50 % av patienterna från respektive vårdenhet dött genom självmord.
15,1 % av självmordsoffren hade en diagnos på affektiv sjukdom, 8,6 % en diagnos på psykossjukdom och 22,2 % hade andra psykiatriska diagnoser.
En rad suicidpreventiva åtgärder har under senare år föreslagits för att minska självmordsfrekvensen vid psykiatrisk slutenvård och utbildning av allmänläkare inom primärvården har visats vara en suicidpreventiv åtgärd med hög vetenskaplig evidens. Resultaten i den aktuella studien antyder att även vårdformer som psykiatrisk öppenvård och akutmottagning borde bli föremål för suicidpreventiva program och åtgärder.
Bakgrund
Självmord är så gott som alltid en konsekvens av psykisk sjukdom. Risken för självmord vid psykisk sjukdom har beräknats vara 5-15 gånger högre jämfört med normalbefolkningens. Vetenskapliga studier har visat att mellan 70-90 % av dem som tar livet av sig har varit i kontakt med sjukvården inom ett halvår före självmordet. En metaanalys redovisar att i genomsnitt 45 % av fallen har tagit kontakt med primärvården månaden före självmordet. En hög andel av de som senare avlider genom självmord har haft en depressionsdiagnos. Ett flertal studier har klarlagt att risken för självmord är hög vid psykiatrisk slutenvård samt under den närmaste tiden efter utskrivning. Men det finns även i behov av att klarlägga hur stor självmordsrisken är vid andra former av vård som primärvård, psykiatrisk akutmottagning och öppenvård.
Självmordsrisk vid olika former av psykiatrisk vård.
Carsten Hjorthöj vid Köpenhamns universitet och hans kollegor har genomfört en undersökning av självmordsrisk i relation till nivå av psykiatrisk behandling. Studien hade en fall-kontroll design och underlaget hämtades från danska nationella register, med utgångspunkt från självmord som registrerats mellan åren 1996-2009. Uppgifter om tidigare psykisk sjukdomshistoria samt på vilken nivå vården erhållits, d v s om vård skett genom behandling med läkemedel, eller vid akutmottagning, öppen – eller slutenvård, fick man från det Danska centrala psykiatriska registret (the Psychiatric Central Research Register). För varje självmordsfall inkluderades 20 ålders – och könsmatchade kontroller. Materialet delades in i 6 grupper där Grupp 1 var kontrollgrupp medan grupperna 2-5 bestod av självmordsfall som haft olika former av psykiatrisk kontakt under året före självmordet. Grupp 2 hade sökt inom primärvården och inte haft någon psykiatrisk kontakt före självmordet utan endast föreskrivits farmakologisk behandling; grupp 3 hade behandlats vid psykiatrisk öppenvård; grupp 4 hade huvudsakligen behandlats vid psykiatrisk akutmottagning, men inte remitterats vidare till vare sig öppen- eller slutenvård, och grupp 5 hade vårdats vid psykiatrisk slutenvård.
Resultat
2 429 personer suiciderade under studieperioden och dessa fall matchades mot 50 320 kontroller. Medelåldern för självmordsoffren var 53,7 år (SD 18,7 år) och 71,8 % av dem var män. 53 % av självmordsoffren hade fått någon form av psykiatrisk behandling året före självmordet men endast 7,6 % av kontrollerna.
Jämfört med kontrollgruppen och efter kontroll av andra riskfaktorer var riskkvoten (RR) för självmord 5,8 (95 % CI 5,3 -6,6) för personer som endast fått psykiatrisk medicinering året före självmordet; 8,2 (6,1- 11,0) för personer som vårdats vid psykiatrisk öppenvård; 27,9 (19,5 – 40,0) för personer som behandlats vid psykiatrisk akutmottagning; och 44,3 (31,6-54,4) för personer som fått psykiatrisk slutenvårdsbehandling under året före självmordet.
Av dem som besökt psykiatrisk akutmottagning dog 21 % genom självmord under första veckan efter senaste besöket; 28 % inom 2 veckor och 50 % inom 38 dagar efter senaste besöket på psykiatrisk akutmottagning.
Av dem som vårdats vid psykiatrisk slutenvård dog 31 % genom självmord under första veckan efter utskrivningen, 37 % inom 2 veckor och 50 % inom 35 dagar efter utskrivning.
Man undersökte även samband mellan möjliga riskfaktorer för självmord och fullbordat självmord och fann att risken för självmord som ensamstående var nästan tre gånger högre jämfört med för gifta eller sammanboende (RR = 2,7 (2,5 -2,9). Frekvensen självmord ökade i takt med sämre ekonomiska förhållanden och lägre utbildningsnivå (p<0,001) samt tidigare självmordsförsök (p<0,001).
Bland dem som dog genom självmord hade 8,6 % en diagnos på psykossjukdom jämfört med 0,9 % av kontrollerna, 15,1 % av självmordsoffren hade en diagnos på affektiv sjukdom jämfört med 1,3 % av kontrollerna och 22,2 % av självmordsoffren hade någon annan form av psykiatrisk diagnos jämfört med 4,5 % av kontrollerna (p<0,001 för samtliga).
Forskarna beräknade även riskkvoten (RR) inom de olika vårdformerna för att dö genom självmord vid en diagnos på psykossjukdom, affektiv sjukdom eller andra psykiatriska sjukdomar. För öppenvårdspatienter med psykossjukdom eller affektiv sjukdom var riskkvoten förhöjd trettio gånger jämfört med kontrollgruppen, medan den var 12 gånger högre vid andra psykiatriska sjukdomar. Vid behandling på akutmottagning var RR 204,54 vid en diagnos på psykossjukdom och 66,17 vid affektiv sjukdom och 43,06 vid andra psykiatriska sjukdomar. Vid slutenvårdsbehandling var RR högst och 143,73 för patienter med affektiv sjukdom, 116,48 vid andra psykiatriska sjukdomar och 74,22 vid psykossjukdomar.
Slutsatser
Vid en ytlig betraktning av resultaten förefaller det som om psykiatrisk behandling ökar självmordsfrekvensen, men resultaten är nog snarare ett resultat av urvalet d v s ju högre behandlingsnivå desto fler är antalet självmordsnära patienter, skriver författarna. Som en följd är självmordsrisken som högst i den högsta nivån d v s psykiatrisk slutenvård. En rad suicidpreventiva åtgärder har föreslagits under senare år för att minska självmordsfrekvensen vid psykiatrisk slutenvård. Utbildning av allmänläkare inom primärvården att diagnostisera och behandla depression hos kvinnor har visats vara en suicidpreventiv åtgärd med hög vetenskaplig evidens. Den aktuella studien visar att även patienter som fått vård vid psykiatrisk öppenvård eller psykiatrisk akutmottagning har en avsevärt ökad risk att dö genom självmord jämfört med normalbefolkningen. Resultaten antyder att även dessa vårdformer borde bli föremål för suicidpreventiva åtgärder. Visserligen var sambandet mellan psykisk sjukdom och självmord starkast för affektiva sjukdomar, men man bör vara uppmärksam på den förhöjda risken för självmord även för andra diagnostiska grupper, skriver författarna.
Sammanfattat av Rigmor Stain, NASP
