Ludmillas Blogg

I Sverige har antalet suicid i åldrarna 10–19 år ökat kraftigt, främst bland unga utan antidepressiva läkemedel. Det är nu tio år sedan Läkemedelsverket varnade för att behandla barn och ungdomar med SSRI. En utvärdering är mer än rimligt att önska sig, skriver Göran Isacsson.

Mellan 2003 och 2008 steg det årliga antalet självmord linjärt med 60 procent bland svenska 10–19-åringar. Varningar för användning av antidepressiva läkemedel hos barn och unga kom från läkemedelsmyndigheterna i Storbritannien, EU (EMA) och USA (FDA) år 2003. Läkemedelsverket varnade i december 2004 för behandling med SSRI vid depression hos barn och unga: »Dessa läkemedel bör generellt inte användas i denna åldersgrupp eftersom kliniska prövningar har visat en ökad risk för självmordstankar och självmordsförsök hos barn och ungdomar«. Så starka uttalanden förväntas baseras på stark evidens. Så var inte fallet.

I slutet av år 2003 hade oroande signaler kommit från kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel om att ungdomar som behandlades med SSRI oftare än de i placebogruppen visade beteendestörningar som antogs öka risken för självmord. Sådana allvarliga signaler måste följas upp i epidemio­logiska studier för att det ska kunna avgöras om de är uttryck för en sann risk eller bara en osystematisk observation.
Myndigheterna konstaterade att evidensen inte var stark, men ansåg även att evidensen för att SSRI kan vara till nytta för deprimerade barn var svag. Det senare var inte korrekt. För åtminstone ett av läkemedlen (fluoxetin) fanns mycket stark evidens för dess effektivitet. Ändå drogs slutsatsen att risker förenade med utebliven behandling kunde ignoreras. Trots bristfälligt eller obefintligt vetenskapligt underlag blev den etablerade »sanningen« att antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord bland barn och unga, vilket framgår av aktuella Fass-texter. David A Brent kritiserade i New England Journal of Medicine läkemedelsmyndigheternas beslut och pekade på den större risken, »the risk of doing nothing«. Han menade att varningarna riskerade att driva utvecklingen 25 år bakåt, till den tid då det inte fanns evidensbaserad behandling av deprimerade barn.

I februari 2005 uttryckte ­Susanne Bejerot och jag vår oro i Läkartidningen. Vi skrev då att risken för att utebliven SSRI-­behandling kunde leda till suicid sannolikt inte var försumbar. Depression är ju den främsta riskfaktorn för suicid. År 2007 kom en rapport om en oroande ökning (14 procent) av antalet suicid bland unga i USA parallellt med minskad användning av SSRI efter varningarna från FDA [5-7].
Tillsammans med Johan Ahlner vid Rättsmedicinal­verket undersökte jag samt­liga 845 självmord bland 10–19-åringar i Sverige åren 1992–2010. Som framgår av Figur 1 åtföljdes varningarna från Läkemedelsverket av en kraftig ökning av antalet suicid åren 2003–2008. Sambandet i tid är ett faktum, men för att se om det också fanns ett orsakssamband tittade vi på hur många individer som behandlats med antidepressiva läkemedel vid tiden för självmordet. Det kunde vi göra med hjälp av Rätts­medicinalverkets toxikologiska register och det nationella receptregistret. Resultatet visade att det ökade antalet suicid åren 2003–2008 sågs bland individer som varken förskrivits eller intagit antidepressiva läkemedel.

Antalet suicid ökade fem år i rad bland 10–19-åringar pe­rioden 2003–2008 (från 43 till 69), en ökning med 60 procent. I åldersgruppen fanns antidepressiva läkemedel i 6 fall år 2006 och i 8 fall år 2008. Obetydligt fler unga hade expedierats antidepressiva läkemedel på apotek (13 respektive 11 personer). Den svagt ökande trenden i antalet suicid där SSRI påvisats toxikologiskt är en naturlig följd av den ökade förskrivningen sedan 1999. Åren 1992–2002 var suicidtalet 3,5 per 100 000 individer och efter varningarna (2003–2010) 4,7 per 100 000 individer (+34 procent).

En viktig slutsats kan dras: Ökningen av antalet självmord bland unga kan inte bero på att antidepressiva läkemedel skulle öka suicidrisken eftersom den skett bland unga som varken förskrivits eller tagit sådana preparat. Detta bevisar inte att ungdomarna begått självmord på grund av att de till följd av Läkemedelsverkets varningar inte förskrivits antidepressiva läkemedel, men det ger stöd för en sådan tolkning.

Det har nu gått tio år sedan Läkemedelsverket varnade för att behandla deprimerade barn och ungdomar med SSRI. En utvärdering är mer än rimligt att önska sig.

Skriver Göran Isacsson
docent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting

i Läkartidningen