Aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök
Sammanfattning
Den närmaste tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvårdsbehandling för självmordsförsök är risken hög för ett förnyat självmordsförsök eller död genom självmord. Klinisk erfarenhet talar för att aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök har en skyddande effekt, men resultaten från olika studier har varit motsägelsefulla. Amerikanska forskare har gjort en översikt av studier rörande aktiv uppföljning av patienter över 18 år, vilka skrivits ut från psykiatrisk slutenvård eller akutmottagning för självmordsförsök. Översikten omfattade 8 randomiserade och kontrollerade studier, två uppföljningsstudier och en kvasiexperimentell studie. Patientkontakten skedde genom brev eller vykort, telefonsamtal eller personlig kontakt, e-mail eller sms. I fem av studierna fann man ett signifikant minskat självmordsbeteende efter aktiv uppföljning, medan man i två studier inte fann någon signifikant skillnad mellan aktiv uppföljning och rutinmässig eftervård. Även om resultaten i övriga studier i viss mån var svårtolkade, pekade trenden ändå mot att aktiv uppföljning har en skyddande effekt. Författarna uppmanar till ökad forskning, i synnerhet i form av randomiserade kontrollerade prövningar för att kunna utvärdera vilka specifika uppföljningsfaktorer som är suicidpreventivt avgörande.
Bakgrund
Risken för självmordsförsök och fullbordat självmord är starkt ökad den närmaste tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvårdsenhet, i synnerhet under de första veckorna. Det finns rapporter som visar att frekvensen av självmord efter utskrivning kan vara mer än hundra gånger högre än självmordsfrekvensen hos normalbefolkningen. Patienter, som sökt akutmottagning efter att ha skadat sig själva, har en upp emot 25 % ökad risk för upprepat självskadebeteende efter utskrivning.
Att avbrott i vårdkedjan är ett riskmoment är välkänt, men även om majoriteten av riskpatienter har fått tid för återbesök och eftervård, uteblir mer än hälften av patienterna. Uteblivandet är kanske är ett uttryck för den ambivalens som självmordsnära personer ofta har och som inte bara omfattar inställningen till liv och död, utan även den vård som erbjuds. Det ligger nära till hands att anta att man skulle kunna minska antalet självmord och självmordsförsök under eftervårdstiden om man kunde öka patienternas motivation för eftervård och för att hålla kontakt med vården.
En rad olika modeller för aktiv uppföljning av patienter som vårdats för självmordsförsök har utformats, ibland dem att regelbundet skicka brev hem eller att kontakta patienterna per telefon. Man har även prövat att vid utskrivning förse patienterna med kriskort där namn och telefonnummer finns angivna på de personer som de kan kontakta i händelse av förnyade självmordstankar och en ny krissituation. Men resultaten från enskilda studier har varit motsägelsefulla och evidensen är svag för att aktiv uppföljning minskar självmordshandlingar och död genom självmord, även om klinisk erfarenhet talar för en skyddande effekt.
En översikt av studier om aktiv uppföljning av självmordsförsökspatienter
Amerikanska forskare har gjort en översikt av studier där man prövat den skyddande effekten av olika former av aktiv och utökad eftervård för självmordspatienter och jämfört med rutinmässig eftervård. Databaser som PubMed, MEDLINE, PsychINFO och Cochrane Library genomsöktes och man fann 45 studier som fyllde inklusionskravet att studiematerialet endast skulle omfatta patienter över 18 år, som skrivits ut från slutenvård eller akutmottagningar efter självmordsförsök. Övriga inklusionkriteria var att eftervårdskontakten skett i form av postade brev eller vykort, telefonsamtal eller personliga besök, e-post- meddelanden eller sms. Undersökningar som var delstudier i större farmakologiska eller psykoterapeutiska interventioner uteslöts (Luxton et al 2013).
Det slutliga materialet kom att omfatta åtta randomiserade, kontrollerade prövningar (Randomized, Controlled Trials; RCT), två uppföljningsstudier och en kvasiexperimentell studie. Det var en stor variation mellan studierna avseende metodologi, utfallsvariabler och studieomfång, vilket inte gjorde det möjligt att genomföra en metananalys. Summering och utvärdering av resultaten skedde därför i form av en berättande översikt. Patientantalet mellan de olika studierna varierade mellan 216 – 1867 personer.
I fyra av de åtta studierna och i två uppföljningsstudier hade patienterna kontaktats med vykort mellan 6-9 gånger under 1 år, med undantag för i en studie, där man skickade brev till patienterna minst fyra gånger om året under fem år. Denna senare studie var en av två där självmord använts som utfallsvariabel. Vid en utvärdering efter två år fann man en signifikant minskad suicidfrekvens i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (1,8 % respektive 3,52 %; p< 0,04). Patienterna i interventionsgruppen hade lägre självmordsfrekvens jämfört med kontrollgruppen under samtliga de 5 år som brevkontakterna upprätthölls. Vid en uppföljning 15 år senare fann man att trenden med minskande självmordsfrekvens var densamma, även om skillnaden då mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp inte längre var statistiskt signifikant. Det utmärkande med breven, som var maskinskrivna, var att de alltid skiljde sig åt när det gällde formuleringen, att texten uttryckte en omtanke med patienten och att man skulle uppskatta att patienten hörde av sig. Breven var personligen undertecknade och försändelsen innehöll alltid ett frankerat svarsbrev. I övriga tre RCT-studier och i en uppföljningsstudie fick patienterna kuvertförsedda vykort med datorprocessad text med ett innehåll som visade intresse för patientens välfärd. Vykorten skickades först ut månatligen och senare varannan månad under 12 månader. I samtliga dessa studier fann man en signifikant minskad frekvens av upprepade självmordsförsök och/eller minskade självmordstankar i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Å andra sidan fann man i en av dessa studier att den skyddande effekten endast gällde kvinnor, däremot inte män. I en annan fann man att skillnaden mellan grupperna inte längre var statistiskt signifikant om man kontrollerade för tidigare självmordsbeteende. I två studier hade man kontaktat patienterna genom telefonsamtal. I en av dessa studier skedde telefonkontakten i interventionsgruppen 4 och 8 månader efter utskrivning och man fann man ingen signifikant skillnad i självmordsbeteende mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp. I den andra av telefonkontaktstudierna hade man två interventionsgrupper, en grupp som kontaktades 1 månad och en som kontaktades 3 månader efter utskrivning. Intent-to-treat-analys visade att det inte var någon skillnad i frekvensen självmordsförsök mellan de två interventionsgrupperna, men i gruppen som kontaktats 1 månad efter utskrivning skedde signifikant färre självmordsförsök (12 %) jämfört med i kontrollgruppen (22 %, p<0,04) . Det var däremot ingen signifikant skillnad i frekvensen självmordsförsök mellan den interventionsgrupp som kontaktats 3 månader efter utskrivning och kontrollgruppen. I tre studier hade patienterna kontaktats både genom telefonsamtal eller personligt besök. I två av dessa, som var RCT-studier, hade kontakterna skett vid 9 tillfällen under 18 månader och i den tredje, som var en kvasiexperimentell studie, hade patienterna kontaktats 18 kontakter under 3 månader. I en av RCT- studierna fann man ingen skillnad mellan grupperna, medan man i den andra fann en signifikant minskning i suicidfrekvens i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (0,2 % jämfört med 2,2 % p<0.001). I den kvasiexperimentella studien redovisar författarna en signifikant minskning av upprepade självmordsförsök i en grupp där patienterna följts upp genom telefonsamtal vid arton tillfällen under de tre första månaderna efter ett självmordsförsök. Slutsatser
Översikten visar att upprepade kontakter under eftervården sannolikt har en skyddande effekt gentemot självmordsbeteende, även om det finns motsägelsefulla resultat. Social isolering, bristande socialt stöd och dåliga relationer till familj och jämnåriga kan vara stora problem för patienter som lämnar slutenvården, vilket kan bidra till den ökade självmordsrisken. Flera av studierna visar att regelbundna kontakter med känd vårdpersonal kan ge patienten en betydelsefull känsla av tillhörighet och en försäkran om att någon bryr sig om hur man mår, vilket kan ha skyddande effekt. Kontakter under eftervården kan också hjälpa patienten att förstå den form av behandling han/hon blivit ordinerad, vilket kan leda till att patienten bättre accepterar och följer givna behandlingsanvisningar.
Det fanns stora skillnader mellan studierna avseende när efter utskrivning som patienten kontaktats. I ett par studier skedde kontakten under första och andra veckan efter utskrivning medan det i andra studier inte skedde förrän 1-4 månader efter utskrivning. Det var också stora skillnader när det gällde hur ofta patienterna kontaktats. Såväl tidpunkt för initial kontakt samt kontaktfrekvens kan ha stor betydelse för utfallet. Hur personlig kontakten har utformats har sannolikt också stor betydelse, exempelvis om man blir uppringd av behandlande läkare eller någon vårdpersonal som man känner, eller om man får ett vykort tillsänt sig från ett anonymt behandlingsteam. Författarna konstaterar att det behövs ytterligare forskning, i synnerhet av randomiserade kontrollerade studier, för att kunna avgöra vilka specifika moment i eftervårdskontakterna som är mest suicidpreventivt effektiva.
Källa: Rigmor Stain, NASP
